韩国的一项新规定让韩国人在社交网络上吵翻了天，被搬运至国内互联网平台后也是引起舆论一片哗然：啊？贵国在生育率如此惨淡的情况下竟然决定不让产妇用止痛药了？
图片来源：网络截图
韩国政府真的不让产妇进行产后镇痛了吗？真相其实有一些出入。
政策的原意是好的
由于这件事看起来过于荒谬，我试着搜索了相关的新闻，试图了解事件的来龙去脉，然后找到了这篇报道：
图片来源：《韩国生物医学评论》
根据这篇报道，事件的大致脉络是：韩国孕产妇以往既可以选择单独使用硬膜外麻醉进行剖宫产的术后镇痛，也可以选择硬膜外麻醉+ON-Q PainBuster 的联合镇痛法。
硬膜外麻醉：产后镇痛的硬膜外麻醉是在腰椎间隙穿刺给药的麻醉方式，通过麻醉硬膜外隙的脊神经根达到相应区域的镇痛效果。
ON-Q PainBuste：ON-Q PainBuster 则是一种缓慢释放局麻药物的装置，通过在手术切口埋置多孔的导管，释放麻醉药达到持续的伤口镇痛效果。
图片来源：B. Braun 商品详情页配图
韩国的国家循证医疗合作机构（National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, NECA）去年 11 月份的报告声称，单独使用硬膜外麻醉和硬膜外麻醉联合 ON-Q PainBuster 这两种镇痛方案的效果并没有显著差异，但联合用药的全身毒性风险却让人担忧。
基于 NECA 的这项报告，韩国的卫生部门原本决定自 7 月 1 日起禁止联合用药，这让部分民众误读为政府想禁止使用剖宫产术后镇痛，引发了大规模的民愤和强烈抗议。
迫于压力，卫生部门表示将尊重母亲们和医生们的意见，不再废止 PainBuster 和硬膜外麻醉的联合使用，但会考虑提高 PainBuster 的自费比率，并完善对镇痛药物使用标准的修订。
所以，如果这篇报道可以信任，那么真相其实是韩国卫生部门基于循证医学的指导，决定废除一项风险高、效果可被替代的镇痛手段，并非禁止孕产妇分娩镇痛。
现代医学的发展过程中，淘汰过无数的治疗方案和治疗药物，基本的逻辑是：如果一个方案或者药物能达到同样的治疗效果，且副作用更小、安全风险更低，那么原先的方案如果没有什么不可替代的优点，就应该被淘汰，以此争取让患者接受的医疗服务总是当下医疗水平的“最优解”。
那么“最优解”的评价标准是什么呢？是尽量排除主观偏差、偶发事件及其他干扰因素的影响后，进行科学的实验设计和统计分析所得出的结论。
卫生监管部门和权威医学组织规定每个疾病的具体治疗方案时，都需要以值得信任的科研结论为证据，即“循证”。临床一线医生也好，患者本人也好，对于治疗决策的选择权都局限在这些证据的框架内。
这个模式给医生的临床操作提供了具体的操作规范，表面上似乎限制了医生和患者的自主选择权，其实限制的是医生利用信息壁垒损害患者利益的操作空间，避免患者因为医学知识的不足而被误导，作出伤害自己的医疗决策。
想象一下，如果患者觉得管不住赌博的手，要求医生帮忙截肢，医生可以做吗？当然是不能的，这便是各种临床规范存在的意义之一。
所以，韩国卫生部门基于循证医疗机构的报告决定修改政策，原意其实是好的。不过，这个决策在民间引起广泛的愤怒和抗议，虽然有误解的因素在，其中的焦虑情绪也还是值得体谅和理解，因为分娩的过程确实过于惨痛，而分娩镇痛的实施也远未到完善的地步。
为什么需要分娩镇痛？
在很多人的观念里，分娩镇痛只是一个“锦上添花”的医疗手段。如果有，当然能提高分娩的舒适度，如果没有，忍一忍也就过去了，以前的产妇没有镇痛手段，不也就这样过来了吗？
事实上，现行的很多医学手段都旨在“缓解症状”而不是“治愈疾病”。
一些疾病无需干预也能自行康复，但用药后可以明显减轻不适症状，比如普通感冒时的发热、咽痛等症状可以用解热镇痛类药物缓解。
一些疾病找不到病因或者无法彻底治愈，就选择用药物控制症状，比如原发性痛经、偏头痛、痛风等疾病的疼痛管理。缓解症状、减轻不适本来就是现代医学的一个重要目标，分娩过程的痛苦自然也不应该被忽视。
除了减轻不适外，分娩镇痛还存在医学上的必要性。分娩过程中的剧烈疼痛可以引起神经内分泌的应激反应，对于孕妇和胎儿都有不利影响。分娩过程中和产后的镇痛不足还和产后抑郁、产后创伤后应激障碍发病率的升高有关。
因此，无论是出于人文关怀，还是出于对孕产妇及胎儿身心健康的关注，分娩镇痛和产后镇痛都是值得认真推广、持续研究和不断优化的医疗措施。
有效的分娩镇痛和术后镇痛方法
现有的各种分娩镇痛方案中，椎管内镇痛是最有效的分娩镇痛方法。常用的椎管内麻醉包括前文提到的硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，在排除禁忌症的前提下使用时，安全性都有足够保障。
不过，椎管内麻醉也不灵的时候。少数人会因为解剖结构特殊、导管移位、腰部手术史等因素无法获得满意的镇痛效果。
另外，宫口开全后，由于疼痛模式的改变，硬膜外麻醉也会因为无法充分浸润疼痛区域对应的神经根而出现镇痛效果逐渐“减弱”的现象。因此，临床上常常还会在宫口开全后于会阴处追加双侧阴部神经阻滞麻醉，以减轻宫口开全后会阴扩张所导致的疼痛。
有限的研究表明，任意体位、水中分娩、针灸、电刺激、穴位按摩、营造舒适的分娩环境等措施可能也有利于缓解疼痛。
硬膜外麻醉同样是剖宫产术后镇痛的常用方法。外科患者手术后的最初 24 小时是疼痛最严重的时候，此后逐渐减轻，多数人到术后 72 小时疼痛已明显好转。因此，临床上用于剖宫产术后镇痛的硬膜外麻醉一般维持到术后 72 小时以上拔出置管。
剖宫产的产妇术后早期还可使用束腹带固定伤口，以减少活动时对伤口的牵拉，减少伤口的疼痛。
近年来，在国家卫生健康委员会的努力促进下，统计数据显示全国的分娩镇痛率与之前相比有了显著的提升，但与部分发达国家相比仍存在明显差距。希望未来有更多的孕产妇得到分娩镇痛的机会，最大程度地减少生育过程中的痛苦。
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作者丨飞刀断雨 医生
审核丨兰义兵 浙江大学医学院附属妇产科医院副主任医师
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